Практическое руководство по ведению и профилактике диабетической стопы

[Николай Кокоулин]

http://www.critical.ru/DiaSchool/index.php очень рекомендую пройтись по ссылке. Много полезной информации. Схемы, рисунки.

 

[Ольга Алексуткина]

Патофизиология Несмотря на широкую вариабельность повреждений стоп в разных регионах, патогенез образования язвы у большинства пациентов идентичен. Патология стоп у больных диабетом чаще всего является результатом совместного воздействия двух или более факторов риска. В большинстве случаев ведущая роль в патогенезе синдрома диабетической стопы принадлежит периферической нейропатии; около 50% больных диабетом 2 типа имеют признаки нейропатии и стопу риска. Нейропатия приводит к потере чувствительности, а во многих случаях к деформациям стоп и, возможно, нарушению походки. У пациентов с нейропатией небольшая травма, например, потертость обувью, порез или ходьба босиком могут привести к возникновению хронической язвы. Следствием потери чувствительности, деформаций стоп и ограничения подвижности суставов является нарушение биомеханической нагрузки на стопу. В результате образуются мозоли, приводящие, в конечном итоге, к повреждению кожи, чему часто предшествуют геморрагии. Независимо от причины, вызвавшей язву, пациент продолжает ходить на нечувствительной стопе, замедляя тем самым процесс заживления (см. рис. 1). Патология периферических сосудов, обычно в сочетании с малой травмой, приводит к болевой, чисто ишемической язве стопы. У пациентов с наличием нейропатии и ишемии (нейроишемические язвы) симптомы могут отсутствовать, несмотря на наличие выраженной ишемии периферических сосудов. Микроангиопатия не является первопричиной возникновения язвы

 

[Миха Бортников]

Пять основных принципов ведения больных с синдромом диабетической стопы Регулярный осмотр стопы риска Своевременное выявление пациентов со стопой риска Обучение пациентов, членов их семей и медицинского персонала Использование соответствующей обуви Лечение патологии, предшествующей образованию язвы

 

[Сашурка Гагаринова]

Пункты, которые необходимо включить в обучение пациентов из группы высокого риска: Ежедневный осмотр стоп, включая межпальцевые промежутки Если пациент не может осматривать стопы, кто-то должен помогать ему Регулярное мытье (туалет) стоп с тщательным просушиванием, особенно между пальцами Температура воды должна быть не выше 37o С Запрещается ходьба босиком как дома, так и на улице, и ходьба в обуви без носков Не использовать химические средства или пластыри для удаления мозолей Ежедневный осмотр и ощупывание внутренней поверхности обуви Пациенты с нарушением зрения не должны самостоятельно ухаживать за стопами (например, подстригать ногти) Сухую кожу, за исключением межпальцевых промежутков, необходимо смазывать смягчающими кремами и маслами Ежедневно менять носки Носить носки наизнанку (швы снаружи) или лучше вообще без швов Подстригать ногти строго по прямой линии (см. рис. 3) Не срезать самостоятельно мозоли, которые должны удаляться только обученным персоналом Пациенту должны быть гарантированы регулярные осмотры обученным персоналом Пациент должен связаться с врачом в случаях появления пузыря, пореза, царапины или потертости

 

[Маргарита Складнова]

Подходящая обувь Главной причиной возникновения язв является плохо подобранная обувь. Правильный выбор обуви (адаптированной к нарушенной биомеханике ходьбы и имеющимся деформациям) является основой профилактики. Пациенты без потери чувствительности могут выбрать готовую обувь самостоятельно. Пациентам с нейропатией и/или ишемией, особенно при наличии деформаций стопы, необходима особая тщательность в подборе и оценке соответствия той или иной пары обуви. Обувь не должна быть слишком тесной или слишком широкой (см. рис. 4). Внутренняя поверхность должна быть на 1-2 см длиннее самой стопы. Внутренняя ширина должна быть равна ширине стопы на уровне метатарзо-фалангеальных сочленений, высота должна создавать достаточное пространство для пальцев. Соответствие обуви должно оцениваться в положении пациента стоя, желательно в конце дня. Если подобрать обычную обувь слишком сложно из-за имеющихся деформаций или признаков повышенной нагрузки на стопу (например, гиперемия, мозоли, язвы), пациенту рекомендована специальная обувь, включая стельки и ортезы.

 

[Александр Коробко]

Значительную проблему для многих пациентов представляют возрастные инволютивно-атрофические изменения или проявления автономной нейропатии в виде сухости кожи, а также наличия участков повышенной омозолелости — гиперкератозов, которые проявляются виде грубых плотных мозолей, участков уплотнённой кожи. Зачастую это пяточный гиперкератоз, натоптыши подошвенной поверхности стопы, натоптыши на боковых поверхностях больших пальцев и первой, пятой плюсневых головок. На этом фоне часто возникают трещины, которые могут быть безболезненными. Особую опасность представляют глубокие трещины, так как при их инфицировании развиваются язвенные дефекты (синдром диабетической стопы), отличающиеся чрезвычайно плохим прогнозом. Трещины кожи пяток при выраженной ишемии появляются на фоне крайней сухости, атрофичной и поэтому склонной к повреждению и некрозу кожи. Подобные патологические процессы имеют место, как правило, при хронической ишемии, и от момента возникновения трещины до преобразования её в акральный некроз проходит несколько часов или, в лучшем случае, дней. Поэтому для больных с ангиопатией принципиально важным является регулярное увлажнение кожи кремом. Представляется чрезвычайно существенным напоминать пациентам о необходимости применения крема при каждом визите к врачу или медицинской сестре.