[Лена Васильева]

Подбор доз инсулина короткого действия у пациентов с сахарным диабетом 1 типа. Н.А.Черникова, к.м.н., ассистент кафедры эндокринологии и диабетологии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава, Иванова Е.В., Валитов Б.И., Асландзия Э.Н. « The only way to get positive feelings about yourself is to take positive actions. Man does not live as he thinks, he thinks as he lives.” Rev. Voughan. Quiun « Единственный способ быть удовлетворенным собой - действовать правильно. Человек живет не так, как он думает, а думает так, как живет» Р. Воган Квин Как Вы полагаете, что отличает человека от некоторых животных? То, что мы носим одежду и обувь? Вот и не угадали. Оказывается, то, что есть у нас, у людей, и отсутствует у крыс, щук и канареек- это сахарных диабет. В течение многих лет ученые главным образом были заняты наблюдением за состоянием больных диабетом и 35 веков диабет считался смертельной болезнью. С 1922 года (с началом активного использования инсулина) миллионы людей получили возможность вести образ жизни, близкий к здоровым людям. Так что подумайте о том, как нам повезло. И на настоящий момент не вызывает сомнений, что у большинства пациентов можно достичь стабильной компенсации метаболических нарушений, в первую очередь гомеостаза глюкозы. Но (.), как сказал Э.Л. Джослин: «Инсулин- лекарство для умных, а не для дураков, будь то врачи или пациенты.» Так что, давайте не будем отвлекаться и приступим к работе. В предыдущем номере ( №3 стр. 10-12) мы начали говорить о принципах расчета дозы инсулина. Сегодня мы поговорим об определении дозы короткого инсулина для пациентов с СД 1 типа при условиях адекватно подобранной дозы базального инсулина. Напомним, что мы с помощью инъекций препаратов инсулина « имитируем» секрецию инсулина здоровой поджелудочной железой. Чтобы продублировать базальную выработку инсулина в течение дня – мы вводим базальные, « длинные» инсулины 1-2 раза в сутки, когда употребляем пищу - прандиальные инсулины (короткие и ультракороткие), имитируя пищевую секрецию инсулина. Остановимся подробнее на подборе доз короткого инсулина.

[Миха Бортников]

Доза инсулина короткого действия = потребность на 1ХЕ х кол-во ХЕ+ подколка на повышенный уровень гликемии. Основными принципами расчета дозы короткого инсулина являются: * Уровень гликемии на момент исследования * Количество углеводов (ХЕ) и их форма в планируемом приеме пищи * Индивидуальная потребность инсулина на 1 ХЕ * Гликемический индекс употребляемых продуктов * Физическая активность до и после еды Думаю, что Вы на опыте убедились, что самое сложное во всех этих расчетах является выявление индивидуальных особенностей организма. Действительно, определение количества хлебных единиц (ХЕ), содержащихся в определенных продуктах хоть и нудновато, но арифметически просто. Сложнее определить индивидуальную дозу короткого инсулина, необходимую для « усвоения» 1ХЕ. Давайте вместе попробуем научиться этому. 1. Встаем утром, контролируем гликемию. 2. Употребляем строго определенное количество пищи с известным содержанием углеводов. Например: 200г до боли знакомой овсянки из «Геркулеса» в вареном виде. Цитата из таблицы ХЕ ( для ленивых): каша овсяная «Геркулес», сваренная на воде, порция в гр на 1 ХЕ= 3 ст. ложки ( 85гр). Собираемся съесть 9 ст. ложек = 3ХЕ. Еще раз приводим ссылку из предыдущей статьи: потребность в инсулине в зависимости от времени суток: Завтрак- 2,0-2,5Ед/ 1 ХЕ Обед- 1,5-2 Ед/ 1 ХЕ Ужин-1-1,5 Ед/1 ХЕ,

[Антон Ковалевский]

ТИТРАЦИЮ ДОЗЫ ОСУЩЕСТВЛЯЕМ ОТ МИНИМУМА К МАКСИМУМУ. Итак, при прочих равных обстоятельствах: употребив 9 ложек ( 3ХЕ) «Геркулеса» утром- вводим 6 Ед, в обед -5 Ед, а если ужинаем им ( о ужас.) -3 Ед короткого инсулина. Выше представленные рекомендации являются приблизительными и могут варьировать у разных людей. Наша цель- установить Вашу потребность в коротком инсулине на 1 ХЕ. 3. При адекватно подобранной дозе, гликемия перед следующим приемом пищи должна быть такой же как перед предыдущим ± 0,5 ммоль/л. (желательно в целевых значениях.) Целевые значения гликемии: ( European Diabetes Policy Group, 1998)

[Артём Калач]

Показатель Адекватный уровень Неадекватный уровень самоконтроль глюкозы крови, ммоль/л (мг/%) натощак 5,1-6,5 (91-117) 6,5 ( 117) через 2 часа после еды 7,6-9,0 (136-162) 9,0 ( 162) перед сном 6,0-7,5 (110-135) 7,5 ( 135)

[Валентина Галина]

Необходимо стремиться, чтобы гликемия перед основными приемами пищи в течение дня была такой же , как и натощак. Если доза была недостаточной- гликемия повысится, если велика- понизится. Осуществляйте подбор вновь и вновь, пока не найдете адекватную дозу. Для лучшего переваривания полученной информации обратимся к примеру из жизни: Настя. 21 год. Сахарный диабет 1 типа, стаж диабета 4 года. Выдержки из дневника питания: Понедельник: Гликемия до завтрака -7,7 ммоль/л Завтрак: 9 ложек «геркулеса» на воде- 3 ХЕ Инсулин: 6 Ед новорапида Гликемия перед обедом-4,5ммоль/л Вывод: соотношение короткий инсулин/ ХЕ=2/1, доза инсулина была излишней. (если бы до завтрака гликемия была в целевых значениях - не выше 6ммоль/л, перед обедом-гипогликемия...) Вторник: Гликемия до завтрака- 5,6 ммоль/л Завтрак: 6 ложек «Геркулеса» (2 ХЕ)+1 банан (2ХЕ)= 4 ХЕ Инсулин: новорапид-6 Ед Гликемия перед обедом- 5 ммоль/л Вывод: доза инсулина подобрана адекватно, и для утилизации 4 ХЕ утром нам потребовалось 6 ЕД ( соотношение короткий инсулин/ ХЕ= 1,5/1) Среда: Гликемия до завтрака- 6,0 ммоль/л Завтрак: 1 яйцо+ 2 бутерброда с сыром (2 куска хлеба весом по 30г)+ чай без сахара+ 1 апельсин=3ХЕ Инсулин-? Учитывая вычисленное на завтрак соотношение короткий инсулин/ХЕ=1,5/1, для утилизации 3 ХЕ необходимо 3х1,5?5 Ед инсулина При контрольном исследовании гликемии перед обедом у Насти, гликемия -5,9 ммоль/л- доза оказалась адекватной. Подобный расчет необходимо провести и в обед, и в ужин. НО это еще не все. Доза вводимого короткого инсулина зависит и непосредственно от уровня гликемии перед едой. Если гликемия выше целевых показателей, необходимо к вводимой дозе добавить несколько единиц инсулина «на снижение». Возникает вопрос, на сколько 1 Ед инсулина снижает гликемию? В среднем 1 Ед инсулина короткого действия снижает гликемию ?на 2 ммоль/л, но эта цифра также индивидуальна и требует определения. Чтобы высчитать данный коэффициент в школе диабета Bournemouth, Англия ( Bournemouth Diabetes Learning Programme, www.b-dec.co.uk.) используют следующую формулу: o посчитать общее количество Ед инсулина в сутки в среднем (прандиального + базального) o расчет коэффициента Х, (Х- кол-во ммоль/л , на которое 1 Ед инсулина снижает гликемию) N.B.. данный расчет будет корректен только в состоянии компенсации углеводного обмена. Например: Настя получает Лантус 20 Ед и новорапид 20 Ед/сут в среднем. 1)Общее кол-во инсулина = 40 Ед. 2)Коэффициент Х=100/40=2,5, т.е. 1 Ед новорапида у Насти снижает гликемию на 2,5 ммоль/л. Итак, давайте вместе попробуем рассчитать дозу короткого инсулина для Насти в следующем примере: * Гликемия перед завтраком составляет 10.0 ммоль/л * Планирует съесть 3 ХЕ (1 яйцо, 2 бутерброда с сыром (2 куска хлеба весом по 30г), чай без сахара, 1 апельсин).

[Роман Нагоев]

Мы уже знаем, что утром у Насти на утилизацию 1 ХЕ требуется 1,5 Ед инсулина . Таким образом, на утилизацию 3ХЕ необходимо? 5 Ед инсулина. Уровень гликемии перед завтраком составляет 10,0 ммоль/л, что превышает целевые значения гликемии, и значит Насте необходимо добавить какое-то количество Ед инсулина «на снижение». Мы знаем, что 1 Ед новорапида у Насти снижает гликемию на 2,5 ммоль/л. Если мы хотим уровень гликемии снизить до 7,5 ммоль/л, то необходимо добавить 1Ед новорапида. Итак, общая доза короткого инсулина, необходимого Насте перед завтраком в данном примере будет равна 6 Ед. Конечно, все это достаточно схематично и не бесспорно. Но мы и не ставили перед собой задачи написать нечто, подобное алгоритму. К сожалению, часто приходится сталкиваться с тем, что пациенты используют фиксированные дозы инсулина, не проводят регулярный самоконтроль и не интерпретируют результаты. При этом врачебные усилия малоэффективны и достичь компенсации крайне сложно. Ваше правильное отношение к выполнению рекомендаций врача играет ключевую роль в достижении целевых показателей гликемии. От чего зависит, когда может меняться и корректироваться потребность в коротком инсулине на 1 ХЕ? . Потребность в кротком инсулине на 1ХЕ может меняться и корректируется в зависимости от физической активности/ нагрузки. Доза короткого инсулина «на еду» может быть разной если вы собираетесь после трапезы почитать книжку в кресле или побежите на работу вдогонку за ускользающей маршруткой, либо у вас имеется абонемент на часовой сеанс в бассейн на 12.00. Коррекция инсулинотерапии и питание в зависимости от физической активности/ нагрузки - отдельная, большая тема для разговора. Итак, начнем сегодня. Как Вы полагаете, кто проживет дольше, разрядник ГТО или владелец Mitsubishi GTO? В ответе на этот вопрос повторим о чем неоднократно писалось и говорилось- о пользе физкультуры и вреде физневежества: во-первых, занятия физкультурой способствуют поднятию настроения, во-вторых, помогают избавиться от лишнего жирка, тренируют организм и вообще физически активные больше и чаще привлекают внимание лиц противоположного пола. Но прежде, чем выйти на старт марафонского забега необходимо овладеть некоторой информацией. С чем это связано? Как Вы понимаете, для того, чтобы более энергично трудиться/двигаться, нужно затратить больше энергии. А энергия у нас образуется при распаде глюкозы. То есть, при работе, более интенсивной чем обычно, тратится больше глюкозы, снижается ее уровень в крови. Однако, если он и изначально был невелик, то уровень сахара крови может снизиться до критического, причем это может произойти как во время физ. нагрузки, так и через несколько часов после нее (до суток). Теперь понимаете, почему необходим усиленный контроль при занятих прыжками, спортивной ходьбой за автобусом и вскапывании грядок в огороде? Различие в терминах физическая нагрузка и физическая активность в данном контексте весьма зыбкое. И то и другое требует контроля при сахарном диабете, но тем не менее, уточним: к физической нагрузке будем относить все виды спорта, в том числе бег трусцой, танцы; к физической активности отнесем пешие прогулки, в т.ч. шоппинг, секс, уборку в доме, прополку урожая в огороде и пр. Более подробно об этом мы поговорим в следующем номере. А теперь еще раз внимательно прочитайте эпиграф к статье и помните- у Вас все получится. Во-первых. Физ.активность/ нагрузка делится на планируемую и незапланированную 9 бег за маршруткой, если это не систематическое занятие с 8 до 8.15 утра отнесем к незапланированной активности, поход в бассейн по абонементу- к планируемой физ нагрузке. * если нагрузка запланирована ,можно - заранее уменьшить дозу короткого инсулина перед предшествующим приемом пищи или на рассчитанную дозу употребить больше ХЕ и/или уменьшить дозу инсулина перед предшествующим приемом пищи. 2) если нагрузка не запланирована, то придется употребить углеводсодержащую пищу дополнительно.